خطای انسانی در تعمیر و نگهداری همواره موضوع بحث بسیاری از گروه های مربوط به عوامل انسانی در صنعت حمل و نقل هوایی بوده است. از اواخر دهه 1940 کارخانه های سازنده به این فکر افتادند تا روند و شیوه های جاری خط تولید را به گونه ای اصلاح نمایند که امکان خطای انسانی در ساخت هواپیما به کمترین میزان کاهش یابد.
در خلال اجرای شیوه های جدید ساخت، سازندگان هواپیما تلاش کردند تا با طراحی های بهتر احتمال خطای انسانی در حین انجام عملیات تعمیر و نگهداری نیز کاهش یابد. با توجه به نتیجه بررسی چند سانحه، توجه دست اندرکاران ایمنی و نقش عوامل انسانی در تعمیر و نگهداری هواپیما، بیش از پیش در این زمینه متمرکز شد:
1988: سقف قسمتی از بوئینگ 737 شرکت هواپیمایی آلوها در هاوایی به خاطر پوسیدگی کنده شد.
1989: در قسمت بار یک هواپیمای دی سی 10 شرکت هواپیمایی یونایتد در حین پرواز باز شد و خلبان هواپیما فرود اضطراری کرد.
1990: پنجره جلوی خلبان هنگام اوج گیری هواپیمای بی ای سی 11-1 از جایش در می آید و خلبان به بیرون از هواپیما کشیده می شود. سر میهماندار که در این لحظه در کابین خلبان بود پاهای خلبان را نگه می دارد و نمی گذارد خلبان به بیرون از هواپیما پرتاب شود. شیشه هواپیما با پیچ های کوچکتر بسته شده بودند.
1991: با نصب قطعه اشتباه، ملخ هواپیمای امبرایر 120 از موتور جدا می شود و هواپیما سقوط می کند.
در سال 1998 مقامات هواپیمایی مشترک اروپا کار گروهی را برای بررسی خطاهای تعمیر و نگهداری تشکیل داد. همین مسئله باعث تغییراتی در مقررات تعمیر و نگهداری هواپیما شد. این تغییرات از سال 2003 اعمال گشت. آموزش عوامل انسانی از جمله تغییرات عمده در مقررات مورد نظر بود. طبق این مقررات آموزش عوامل انسانی برای همه کسانی که در تعمیر و نگهداری هواپیما دست دارند ضروری است.
پیامدهای ناخواسته
با اعمال این مقررات که انجام آموزش های عوامل انسانی را اجباری کرده ، هنوز پیامدهای ناخواسته ناشی از خطاهای انسانی در تعمیر و نگهداری هواپیما به چشم می خورد. در یکی از آخرین گزارش های ایمنی که به وسیله سازمان هواپیمایی کشوری اروپا منتشر شد چنین عنوان شده است: شرکت ها قربانی آموزش های گسترده اند زیرا با وجود صرف 356 میلیارد دلار در سال 2015 برای اجرای انواع گوناگون آموزش ها باز هم نتیجه مورد نظر حاصل نشده است. از سوی دیگر پژوهش ها نشان می دهد که کارکنان فنی پس از گذراندن آموزش های عوامل انسانی نمی توانند در سازمانی که همچنان در روش های تعمیر و نگهداری گذشته غوطه ور شده است تغییراتی به وجود آورند. اکنون که سازمان های هواپیمایی کشوری ایجاد تغییرات را الزامی می دانند سازمان و تشکیلات هواپیمایی باید نسبت به انجام این تغییرات اقدام نمایند و سپس کارکنان را به رعایت مقررات جدید ملزم کنند. در صورتی که هنوز شرکت مورد نظر تابع شیوه ها و مقررات گذشته است، کارکنان تعمیر و نگهداری هیچ تغییری نمی توانند انجام دهند. در نتیجه هر گونه آموزشی بدون پشتیبانی سازمانی بی فایده خواهد بود.
دانش و مهارت در دوره های یک تا سه روزه عوامل انسانی نیز محدود می باشد. گفته می شود که 50 درصد آنچه که آموزش داده می شود در حین کار استفاده نمی شود. برخلاف دوره های مدیریت منابع (CRM) که برای خلبانان برگزار می شود و سپس در آموزش های پروازی تاکید می گردد، در کارکنان تعمیر و نگهداری چنین نیست. پژوهش ها نشان داده است که تنها پس از گذراندن دوره ها که به منظور برآورده کردن مقررات جدید می باشد هیچ اقدامی نسبت به نظارت بر اجرای آنچه که فرا داده شده است صورت نمی گیرد.
در بعضی از شرکت ها روندی برای گزارش ها تشکیل شده است. به این ترتیب که کارکنان گزارش های مربوط به موارد ایمنی و خطاهای انسانی را به مدیریت ارسال می کنند. کارگروه های عوامل انسانی و تعمیر و نگهداری گزارش ها را بررسی می کنند. سپس از کسانی که در این موارد ایمنی دخالت داشته اند دعوت می شود تا بررسی های بیشتری صورت بگیرد. در این میان کسانی که آموزش های مربوط به چگونگی برگزار کردن مصاحبه را گذرانده اند گفت و گوی حضوری را با شخص یا اشخاص مورد نظر انجام می دهند. اکنون بقیه کارکنان نیز تشویق می شوند تا هر گونه خطای انسانی را گزارش دهند زیرا با توجه به اقدامات صورت گفته احساس خواهند کرد که در محیط ایمن تری پرواز می کنند. اما شخص مصاحبه کننده نقش مهمی در جمع آوری اطلاعات خواهد داشت.
در صورتی که شخص مصاحبه کننده آموزش های لازم را ندیده باشد شخص مصاحبه شونده احساس می کند که بازجویی می شود و سازمان در پی کشف خطاها و اعمال تنبیه می باشد. با گسترش این باور دیگر کسی حاضر نمی شود تا گزارشی بدهد. از آنجا که آموزش مصاحبه کننده ها هزینه در بردارد شرکت های هواپیمایی تمایلی به آموزش آنها ندارند.
از سوی دیگر سیاست تقویت فرهنگ کاری لازم در میان کارکنان می تواند به صورت همزمان صورت بگیرد. این نوع سیاست ها معمولا به صورت یکپارچه یا نمودار نشان داده می شد که از یک خطای ساده آغاز و به اقدامات خرابکارانه می انجامد. البته این نمودارها که روند آغاز یک خطای ساده و انجامیدن آن به یک حادثه/ سانحه را نشان می دهد و تنها جنبه آموزشی و فرهنگ سازی دارد در بسیاری از موارد آن را به عنوان عامل شناسایی جرم تلقی می کنند. اکنون کارکنان بر این باور خواهند بود که از طرف مدیریت و دست اندرکاران ایمنی همه کارکنان فنی مجرم هستند مگر اینکه خلافش ثابت شود. بدون اعتماد دو طرفه، یادگیری و پیشرفت کاری آسیب های شدیدی خواهد دید.
در مقایسه توجه کمتری به ردیابی و شناسایی مشکلات ساماندهی شده است. در حالی که هدف به کارگیری عوامل انسانی اجرای آن در خط پرواز و هم چنین کارگاههای تعمیراتی است. بیشتر مدیران بر این باورند که اجرای عوامل انسانی (منظور اقدامات پیشگیرانه) با صرف هزینه های هنگفت آموزش همه کارکنان همراه خواهد بود. در نتیجه برای کاهش هزینه ها و هم چنین دردسرهای آموزش مدیران به دریافت گزارش های ایمنی و صدور اطلاعیه های اصلاحی و احتیاطی اکتفا می کنند.
چه اقداماتی باید کرد؟
در یکی از کنفرانس های ایمنی انجمن هواپیمایی در سال 2015 چنین عنوان شد: با وجود تمرکز چشمگیر و فراوان بر عوامل انسانی و هم چنین خطاهای انسانی باز هم همان خطاها روی می دهند. بنابراین پیشنهاد می شود تا به جای ادامه اقدامات گذشته رویکردهای جدیدی ارایه گردد.
در این کنفرانس عنوان گشت که نگاه مدیریت تشکیلات هواپیمایی به کارکنان فنی به جای "تولید کننده های خطا" به "بالابرنده سطح کارایی و اقدامات تعمیر و نگهداری" تغییر یابد. در این صورت آنها را مانند ورزشکارانی بشمارند که به جای شکست نخوردن همواره در تلاشند تا برنده شوند. به این ترتیب کارکنان فنی همواره در تلاش خواهند بود تا کارایی خود را افزایش دهند. یکی از راههای افزایش کارایی کاهش میزان خطاهای انسانی خواهد بود.
چگونه می توان به رویکردی دست یافت که بتوان با افزایش اطمینان به کارکنان، کارایی کاری را افزایش داد؟
به شرکت های هواپیمایی پیشنهاد می شود تا تنها به تشکیل کلاس های زمینی تاکید نکنند زیرا بررسی ها نشان داده است که ده درصد فراگیری از طریق کلاس های رسمی صورت می گیرد. بیست درصد فراگیری به صورت غیررسمی انجام می شود (مانند پژوهش های فردی، بحث و گفت و گو با همکاران و استادان) در صورتی که 70 درصد فراگیری از طریق آموزش های در حین کار می باشد.
اکنون پژوهشگران آموزشی در صنعت هواپیمایی به این مسئله 10:20:70 اشاره می کنند که تاکید بیشتری بر آموزش های عملی در حین کار و نظارت بر کیفیت انتقال مهارت های کاری به فراگیرنده ها دارد. بنابراین پژوهشگران پیشنهاد می کنند علاوه بر پیروی از مقررات مربوط به برقراری کلاس های مورد نظر، نسبت به استفاده از آموخته ها در حین کار نیز تاکید شود.
استفاده فزاینده از سامانه های مدیریت ایمنی می تواند به تقویت رفتارهای ایمنی و در نتیجه کاهش خطاهای خطرآفرین کمک بسزایی نماید. از سوی دیگر گفته می شود تا طراحان و سازندگان هواپیما نیز باید تلاش نماید تا از طرح هایی که امکان بروز خطا را نمی دهد استفاده کنند.
به عنوان نمونه شرایط لازم برای تایید طراحی سامانه فرامین کنترل هواپیمای جدید از سال 1964 تاکنون تغییرنیافته است. در این شرایط چگونگی نصب فرامین کنترل آورده شده است به طوری که از خطای در حین نصب قطعه ها جلوگیری شود. در صورتی که تغییرهای زیادی در سامانه های کنترل فرامین و سطوح کنترل پروازی روی داده است ولی مقررات مربوط به چگونگی نصب آنها هنوز تغییر نیافته است به همین دلیل مقررات نیز باید با پیشرفت فناوری تغییر یابند تا چگونگی پیروی از مقررات و قوانین مربوط به نصب یا کاربرد هر قسمت دیگری از هواپیما همخوانی داشته باشد.