در خط پرواز هواپیماها را اشتباه نگیرید
شركت هواپيمايي بريتيش ايرويز با توجه به نتيجه بررسي حادثه ايرباس 319 اين شركت گام هايي را براي كاهش خطرهاي ناشي از عوامل انساني برداشت. اين حادثه اندكي پس از بلند شدن هواپيما در 24 مي سال 2013 از فرودگاه هيترو لندن روي داد. دربهاي هر دو موتور هواپيما در پرواز باز و خلبانان مجبور شدند موتور راست هواپيما را به خاطر نشت سوخت و آتش سوزي خاموش كنند.
هواپيما به سلامت به زمين نشست و آسيبي به 75 مسافر و 5 خدمه آن وارد نشد. پس از اينكه هواپيما روي باند متوقف گرديد، خدمه پرواز همه مسافران را تخليه كردند.
شوراي بررسي سوانح هوایی بريتانيا دو عامل را دليل بروز اين حادثه عنوان كرد: دو تكنسين كه هواپيما را سرويس كرده بودند، مطابق روش جاري دستور العمل فني هواپيما عمل نكرده و در باز بيني زميني، راننده خودرو کشنده و كمك خلبان هواپيما متوجه قفل نبودن درب موتورها نشدند.
در نتيجه بررسي اين شورا آمده است كه سه عامل ديگر نقش موثري در بروز اين حادثه داشتند: طرح قفل درب موتور، موقعيت قرار گرفتن درب ها و از بين رفتن رنگ روي قفل ها سبب شد تا قفل بودن در بها تشخيص داده نشود.
اين شورا پنج پيشنهاد اصلاحي ارايه كرد كه عبارتند از : طرح بهتر قفل هاي درب و استانداردهاي تاييد قفل، آموزش كاركنان شركت در برآورد آسیب هاي در حين پرواز، روش جاري تخليه مسافران و سامانه مديريت خستگي كاركنان فني .
در ضمن اين گزارش به دو عامل مهم اشاره مي كند كه زمينه را براي بروز اين حادثه فراهم كرد : عامل اول كه اين شورا آن را عامل بسيار مهمي به شمار مي آورد طراحي قفل درب همه موتورهاي خانواده ايرباس 320 است. در پي انتشار اين گزارش، ايرباس در تلاش است تا طراحي اين قفل ها را اصلاح كند.
عامل دومي كه گزارش عنوان مي كند پروتكل تعمير و نگهداري بر یتیش ايرويز در طول شب مي باشد. البته شوراي بررسي سوانح بريتانيا هيچ كدام از پيشنهادهای اصلاحي خود را متوجه شركت هواپيمايي نمي كند ولي كارشناسان بررسي سانحه به بریتیش ايرويز كمك مي كنند تا موارد اصلاحی انجام شود.
نخستين پرواز
درب موتور در نخستين پرواز هواپيما پس از بازرسي هاي شب قبل باز مي شود. اين هواپيما يكي از شش هواپيمايي بود كه به دو نفر از تکنسین های بریتیش ايرويز واگذار شده بود. اين دو در گزارش شورا شخص الف و شخص ب مشخص شده اند. اين دو تکنسین مي توانستند تعميرات محدودي در هواپيماها انجام دهند. البته مهندسان ديگری نیز بودند تا كارهاي تعميراتی خارج از محدوده كاري دو تکنسین الف و ب را انجام دهند. اين مهندسان گواهينامه «بي وان» داشتند. مهندسان فني «بي تو» ايونيك را نيز در اين نوبت كاري حضور داشتند.
نوبت كاري شب در 23 مي 2013 از 18:45 محلي تا 45 : 6 روز بعد مي باشد. شش هواپيما به دو شخص فني الف و ب واگذار شده بود: دو ايرباس 319 ،دو ايرباس 320 ،يك ايرباس 321 و يك بویينگ 767. همه هواپيماها بايد بازرسي شبانه مي شدند. تنها هواپيمای حادثه ديده و ايرباس 321 علاوه بر بازرسي شبانه بايد بازرسي هفتگي نيز مي شدند. تکنسین های مذکور عنوان كردند كه كاربرگ صادر شده براي انجام اين كارها يك روند معمول داشت و آن را دشوار يا فشرده به حساب نمي آوردند. آنها كارهاي محول شده آن شب را انجام شدني عنوان كردند.
همه اين هواپيماها در ترمينال 5 فرودگاه هيترو قرار داشتند. چهار هواپيما در ترمينال 5 ،يك هواپيما در ترمينال 5 ب و يك هواپيما در ترمينال 5 ث قرار داشتند. ايرباس سانحه دیده پس از آخرين پرواز به اين هواپيماها اضافه شد. هواپيماهایی كه بايد بازرسي هفتگي مي شدند در نقاط توقف 5113 و 517 قرار داشتند.
كاربرگ هاي ارايه شده حاوي اقدامات تعمير و نگهداري يا اشكال فني خاصي نبودند. به همين دليل فني های الف و ب تصميم گرفتند تا كار خود را روي هواپيماهاي بزرگتر ايرباس 321 و بویینگ 767 آغاز كنند تا در صورتي كه لازم باشد كار ديگري انجام دهند فرصت كافي داشته باشند.
اين دو به وسيله يك خودروي تك نفره ترمينال را ترك کردند. آنها کارشان را با بازرسي روزانه بويینگ 767 آغاز کردند. سپس به محل توقف هواپيماي حادثه ديده رفتند كه در ساعت 38 : 21 دقيقه به زمين نشست.
بلافاصله پس از اينكه موتورهاي ايرباس 319 خاموش شد. كاركنان فني الف و ب روغنIDG را كه بخشی از ژنراتور برق موتور است، بازبيني کردند. طبق دستور العمل تعمير و نگهدار شركت، كاركنان قفل درب موتور چپ را باز کردند و آن را به قدري بالا بردند تا سطح روغن ژنراتور را ببينند. شخص فني تشخيص داد كه بايد به آن روغن اضافه شود ولي او درب را نبست. شخص فني ب همين كار را روي موتور راست انجام داد. وی گفت كه اين موتور نيز به روغن احتياج داشت. آنها درب را باز گذاشتند.
روغن و پمپ شارژ روغن در خودرو نبود ،در حالي كه بازبيني سطح روغن ژنراتور بخشي از بازرسي هاي هفتگي است ولي به ندرت پيش مي آيد روغن آن كم شده باشد. شخص فني الف به كارشناس بررسي سانحه گفت، به همين دليل پمپ شارژ روغن و روغن در خودرو وجود نداشت. بررسي هاي بريتيش ايرويز نشان مي داد كه تنها سه درصد از هواپيما هاي ايرباس 320 در بازرسي هاي هفتگي به روغن احتياج دارند.
كاركنان فني الف و ب تصميم گرفتند تا بقيه بازرسي هاي روزانه و هفتگي هواپيماي حادثه ديده را به پايان برسانند و سپس كار خود را روي هواپيماهاي ديگر انجام دهند. در نتيجه پس از به دست آوردن وسايل لازم و روغن دوباره به ايرباس 319 باز گردند. شخص فني الف به كاكپيت مي رود و در ساعت 23 در دفتر فني هواپيما انجام بازرسي هاي روزانه (شبانه) را ثبت مي كند. سپس در همين دفتر يادداشتي درباره انجام بازرسي فني هفتگي نيز نوشت .
اگر قرار باشد تا به ژنراتور روغن اضافه شود، در دفتر فني هواپيما يادداشتي نوشته مي شود كه در بریتیش ايرويز آن را «گزارش باز» مي نامند. زماني كه روغن اضافه شد، شخص فني مقدار روغن را در دفتر فني هواپيما ثبت ، گزارش باز را تكميل مي كند ولي طبق دستور العمل فني شركت بریتیش ايرويز به باز شدن دربها اشاره نمي شود. منظور از گزارش باز اين است كه اگر قرار باشد شخص فني قطعه یا دربی را باز کند، ابتدا در دفتر فني هواپيما مي نويسد، برای بازرسي ميزان روغن، درب موتور باز شد و پس از انجام كار در ادامه مي نويسد كه چه مقدار روغن اضافه و درب بسته شد. به اين ترتيب گزارش باز تكميل مي گردد. همه اين موارد به خاطر جلوگيري از بروز اشتباه صورت مي گيرد. در ضمن اگر هر دربي در بدنه يا موتور هواپيما باز شود بايد يك يادداشت جداگانه در داخل كاكپيت گذاشته شود كه پس از انجام كار و بسته شدن درب، يادداشت را بردارند. در اين صورت اگر شخص فني كه كار را انجام مي دهد، فراموش كند درب را ببندد، هر شخص ديگري (خلبان يا فني) وارد كاكپيت شود ، با ديدن يادداشت مورد نظر موضوع را پيگيري خواهد كرد. در اين مورد به خصوص شخص فني هيچ يادداشتي جداگانه اي در كاكپيت نگذاشت.
كاركنان فني پس از هواپيماي سانحه ديده به طرف هواپيماي ايرباس 321 رفتند تا بازرسي هاي روزانه و هفتگي را انجام دهند. پس از آن، بازرسي هاي روزانه يك ايرباس 319 و 320 ديگر را انجام دادند.
در حين استراحت كاري شخص فني ب به واحد مهندسي شركت مراجعه کرد كه در نزديكی اتاق استراحت كاركنان قرار داشت. ولي او نتوانست پمپ مخصوص روغن را پيدا كند. پس از پايان استراحت، شخص فني ب با خودرو به طرف انبار تجهيزات رفت كه در آن سوي ترمينال 5 ث قرار داشت تا روغن و پمپ روغن را بردارد. شخص فني الف با شخص فني ب قرار گذاشت تا در موقعيت 509 یکدیگر را ملاقات کنند تا بازرسی آخرین هواپیما را به پایان برسانند. پس از پایان بازرسی ایرباس320 در موقعیت مذکور ، به طرف هواپیمای سانحه دیده رفتند ولي به جاي هواپيماي سانحه ديده به طرف هواپيماي ايرباس 321 در موقعيت 517 رفتند كه بايد بازرسي هاي هفتگي آن انجام شود. هر دو شخص فني بدون اينكه علامت ثبت هواپيما را تاييد كنند با تصور اينكه هواپيماي ايرباس 321 همان هواپيماي سانحه ديده اي است كه بايد به ژنراتورهايش روغن بزنند در كنار هواپيما متوقف شدند. وقتي آنها ديدند درب موتورها بسته است تعجب كردند ولي شخص فني ب به خاطر مي آورد در گذشته نيز وقتي كه از استراحت بر گشته بود، درب موتوري كه قرار بود روغن بريزد بسته شده ، بنابراین این تصویر برايش يك اتفاق معمول به شمار آمد. كاركنان فني الف و ب درب ها را باز کردند و متوجه شدند هيچكدام از موتورها روغن نمي خواهد. آنها با تصور اينكه هنوز در كنار هواپيماي سانحه ديده هستند به اين نتيجه رسیدند كه در طول 3 ساعتي كه از اولين بازديد روغن ژنراتورها گذشته، روغن خنك شده و به مخزن سرازير شده است.
كاركنان فني كه بر اين باور بودند كارشان پايان يافته ، دربها را بستند. كتاب فني هواپيما نيز براي ثبت و انجام امور اداري به دفتر تعمير و نگهداري خط پرواز در ترمينال 5 برده شد.
وقتي كه هر دو شخص فني به دفتر رسيدند، كاربرگ و دفتر فني هواپيماي سانحه ديده را تكميل كردند. هر دو آنها ماجراي بسته بودن دربها را به همكارانشان گفتند ولي كسي از آنها نپرسيد كه آيا هواپيما را اشتباه گرفته اند يا خير!
شوراي بررسي سوانح اعلام كرد كه پيروي نكردن كاركنان فني از دستور العمل هاي تعمير و نگهداري شركت يكي از علت هاي بروز اين سانحه است ولي همين شورا مي گويد چند عامل ديگر در روش هاي جاري تعمير و نگهداري شركت زمينه را براي بروز اين سانحه فراهم كرده است. در طي چند ماه پس از اين سانحه شركت بريتيش ايرويز اصلاحات لازم در روش هاي جاري را انجام داد.
مهمترين تغييرات، استخدام 26 تکنسین ديگر در گروه هاي بی وان و بی تو زير نظر يك سرپرست تعمير و نگهداري بود. در روش جديد هواپيماها به يك گروه تعمير و نگهداري واگذار مي شود كه تحت نظارت دقيق عمل مي كنند. در ضمن بریتیش ايرويز بازرسي روغن ژنراتورها را به طور همزمان ممنوع كرد تا ديگر احتمال باز ماندن هر دو درب وجود نداشته باشد. در دسترس نبودن پمپ روغن نيز يكي از عوامل زمينه ساز بروز اين سانحه بوده است. بریتیش ايرويز همه كاركنان فني را ملزم كرد ، در صورت در دسترس بودن پمپ روغن اقدام به بازرسي ژنراتور کنند. آنها بايد از دسترس بودن پمپ روغن اطمينان حاصل كنند و سپس دربهاي مورد نظر را باز كنند. در خودروهاي انفرادي كاركنان فني نيز تغييراتي داده شد تا بتوانند لوازم مورد نظر را به راحتي حمل كنند.
در ضمن بريتيش ايرويز كارت هاي قرمز حاوي «هواپيما در حال تعميرو نگهداري است» را در اختيار كاركنان فني قرار داده تا در صورت انجام هر گونه اقدام آن را در كنار علامت ثبت هواپيما در داخل كاكپيت قرار دهند و پس از پايان كار آن را بردارند. جاماندن كارت در كاكپيت مستلزم بازبيني دقيق تر است تا از ايمني هواپيما اطمينان حاصل شود. پوشش هاي شبرنگ تيز تهيه شده تا اگر اقدامات فني از پرواز هواپيما جلوگيري کرد، پوشش را روي نوك هواپيما قرار دهند تا همه از اين موضوع آگاه شوند. روي اين پوشش ها شماره گروه فني مسئول نوشته شده است.
شوراي بررسي سوانح متوجه شد كه هنگام انجام تعميرات درخط پرواز، كاركنان فني هواپيماها را با يكديگر اشتباه مي گيرند ولي اين موارد به ندرت گزارش مي شوند. گفته مي شود كه اين اشتباه پي در پي روي مي دهد و كاركنان فني آن را معمولی می دانند.
كاركنان فني الف و ب دفتر فني هواپيماي سانحه ديده را كه گزارش كار آن پايان نيافته بود ،در هواپيما گذاشتند ولي طبق روش هاي جاري بريتيش ايرويز واحد ثبت اقدامات فني به هواپيما مراجعه مي كند و دفتر فني را به واحد خود مي برد تا كارهاي ثبت و بايگاني را انجام دهد. در نتيجه با نبود دفتر فني در هواپيما، كاركنان فني متوجه اشتباه گرفتن هواپيما نشدند. در صورتي كه اگر دفترها در داخل هواپيما بود آنها متوجه اشتباه خود مي شدند.
بريتيش ايرويز آموزش عوامل انساني واحد فني را تغيير داد. ارزيابي اقدامات فني يكي ديگر از مواردي بود كه اين شركت به اجرا در آورد. اين ارزيابي ها به صورت غير انتخابي انجام مي شود. در خلال انجام اين ارزيابي ها نقاط ضعف مشخص و چاره انديشي خواهد شد.