راهنمای تعمیر و نگهداری

در گذشته آموزش چندانی در باره رویه های کاری شرکت به کارکنان فنی تازه استخدام شده داده نمی شد ولی اکنون با وجود قرار گرفتن این کتاب های راهنما و دستورالعمل های کاری در فضای دیجیتالی ، روند آموزش کارکنان فنی نیز تغییر یافته است . کارکنان فنی به راحتی می توانند دستور کار ، دستورالعمل کاری و مقررات مربوطه را در گوشی همراه یا تبلت خود حمل کنند . البته شاید در آینده اطلاعات و دستورالعمل ها به شیوه های ساده تری عرضه شوند .

دقت ، تعادل و شفافیت کتاب های راهنمای تعمیر و نگهداری نقش مهمی در ایمنی پرواز دارند . راهنمای ضعیف فنی و تعمیر و نگهداری می تواند پیامد های ناگواری در بر داشته باشد مانند افزایش هزینه و حتی به خطر انداختن جان مردم .

بر اساس آمار شورای بررسی سوانح ایالات متحده 60 سانحه از میان سوانح شرکت های بزرگ هواپیمایی در بین سال های 1990 تا 2011 به خاطر عوامل تعمیر و نگهداری بوده است . بر اساس گزارش یاتا نیز 10 درصد سوانح هوایی که در سراسر جهان بین سال های 2009 تا 2013 روی داده است ناشی از علت های فنی / تعمیر و نگهداری می باشد . این 10 درصد برابر با 432 سانحه است .

یکی از این سوانح ، سقوط هواپیمای بیچ1900 چند لحظه پس از بلند شدن بود . بررسی ها نشان داد تکنسین فنی که شب قبل قرار بود کابل بالابر elevator را تنطیم کند از دستورالعمل های فنی مربوطه پیروی نکرده است . در این سانحه هر دو خلبان و 19 مسافر جان باختند .

هواپیماییکشوری کانادا 12 عامل فنی / انسانی را علل سوانح هوایی مطرح کرده است ولی در واقع علت های بیشماری می تواند به سانحه بیانجامد . در بسیاری از موارد علت اصلی سانحه بر دستورالعمل فنی یا همان راهنمای فنی متمرکز است . عواملی مانند ناکافی بودن اطلاعات ، اطلاعات بیش از حد و پیچیده ای که در اختیار شخص قرار داده می شود . احتمال دارد شرح داخل این راهنماها نیز شفافیت لازم را نداشته باشد .

دقت

دقت ، نخستین اولویت در نوشتن کتاب های راهنما است . نمونه بازر آن را می توان در سانحه 26 اوت 2003 هواپیمای بیچ1900 شرکت هواپیمایی گولگان ایر یافت . تصویر غلطک کابل تنظیم بالابر elevator در راهنمای فنی بر عکس کشیده شده بود . فردی که بازرسی فنی هواپیما را انجام می داد طبق همین دستورالعمل بالابر را تنظیم می کند . پس از پرواز حرکت فرامین برعکس می شود و هواپیما سقوط می کند .

دقت اطلاعات داده شده در راهنمای تعمیر و نگهداری می تواند از میزان خطا بکاهد . بررسی های اخیر ناسا نشان می دهد خطاهای رویه ای و دستورالعمل کاری که شامل خطاهای موجود در مدارک و دستورالعمل های اجرایی از طرف کارخانه می شود ، عامل 44 تا 73 درصد خطای تعمیر و نگهداری است . مدارک ناقص و نادرست بیشترین منشاء خطای تعمیر و نگهداری به شمار می آیند .

دقت از نظر یک سازمان به این معنی است که خود سازمان مورد نظر باید آئین نامه و راهنمای فنی اش را بنویسد . در گذشته این گفته رایج بود که : هر آنچه را که انجام می دهی بنویس . هر آنچه را نوشته ای انجام بده . این گفته در نوشتن آئین نامه فنی شرکت هواپیمایی صدق می کند . به این ترتیب شرکت های هواپیمایی یک آئین نامه فنی خام تهیه می کنند و سپس تغییرهای لازم را به آن می دهند . منظور از آئین نامه فنی خام ، آئین نامه فنی کلی است که موارد عمومی و کلی را در بر می گیرد و شامل دستورالعمل فنی هواپیمای خاصی نیست .

شرکت هواپیمایی در هر صورت باید نسبت به دقت مطالبی که در آئین نامه آورده شده توجه ویژه ای داشته باشد زیرا بعضی وقت ها هنگام انتقال اطلاعات از آئین نامه یا کتاب راهنما به کارت های کاریtask card تعبیرهایی صورت می گیرد که ناشی از کمبود دقت در آنها است .

در یکی از موارد که بازرسان FAA کشف کردند ، کیوسی یکی از تشکیلات تعمیرات اساسی موتور هواپیما اطلاعات کارخانه سازنده را به درستی در رویه استاندارد کاری تشکیلات منتقل نمی کند که در نتیجه بخش مهمی از بازرسی ها روی این موتور انجام نگرفت ، زیرا دستورالعمل فنی کارخانه سازنده موتور بسیار پیچیده بود و کیوسی تلاش کرده بود تا آن را خلاصه کند ، که در این میان ناخواسته بخش مهمی از مراحل بازرسی موتور حذف گردیده بود .

تعادل

داشتن یک آئین نامه یا راهنمای فنی مناسب و متعادل اهمیت فراوانی دارد ولی این آئین نامه تا چه حد باید گسترده یا از سوی دیگر خلاصه شده باشد . تهیه کنندگان آئین نامه فنی باید دقت کنند تا آنچه را که برای پایان یافتن کار ضروری است در این آئین نامه ارایه دهند و از افزودن اطلاعات اضافه و پیچیده خودداری کنند .

بررسی گزارش های ایمنی که به ناسا داده می شود ، کمبود اطلاعات شفاف در دستورالعمل های تعمیر و نگهداری را به خوبی نشان می دهد . البته کارشناسان کمبود اطلاعات را سندروم چسب زخم می نامند . بسیاری از تشکیلات تعمیر و نگهداری از راهنماهایی استفاده می کنند که با گذشت زمان گسترده تر می شوند . به این ترتیب هر بار که تغییراتی اعمال می شود یا مشکلی بروز می کند ، تغییرات و راه حل ها به راهنما اضافه می گردد در نتیجه حجم راهنمای تعمیر و نگهداری که در آغاز بسیار کارساز بود ، با گذشت زمان قطورتر و پیچیده تر می گردد . اکنون همین راهنمای تعمیر و نگهداری که باید حاوی رویه ها و مقررات باشد ، به مجموعه ای از اقدامات و واکنش های تعمیراتی تبدیل می شود که همانند یک چسب زخم برای رفع موضعی مشکل استفاده می گردد .

پس از اینکه خطا یا رویدادی که می تواند خطرآفرین باشد روی دهد ، چه اقدامی باید کرد ؟ چرا باید چنین خطایی روی دهد ؟ مشخص کردن کاستی ها و شناسایی رویه هایی که باید در جهت اقدامات اصلاحی صورت گیرد از کارهایی است که باید انجام شود . اصلاحیه ها و رویه ها می تواند به کاهش یا حذف اطلاعات اضافه و متناقض بیانجامد . این همان رعایت تعادل در آئین نامه های تعمیر و نگهداری است .

همین روش حفظ تعادل را می توان در بخش کنترل کیفیت شرکت نیز اجرا کرد . در بسیاری از موارد مشاهده است که در صورت بروز خطای کاری ، کارت های کاری غیر معمول صادر می شود تا از بروز خطا جلوگیری کند . همین کار به حجم آئین نامه تعمیرونگهداری می افزاید و در نتیجه می تواند خطاهای احتمالی را نیز افزایش دهد . با افزودن کارت های کاری ، حجم مطالب افزایش می یابد و کارکنان باید آموزش های لازم را نیز بگذرانند . بنابراین کارشناسان بر این باورند که افزودن رویه های اضافه می تواند کار را بیش از حد پیچیده کند .

شفافیت

هنگام تشکیل و توسعه آئین نامه تعمیر و نگهداری باید به این نکته توجه داشت که اطلاعات موجود شفاف عنوان گردد و گیج کننده نباشد . در بسیاری از گزارش های ایمنی که ناسا دریافت می کند ، تعبیر نادرست اطلاعات عامل بروز خطا عنوان شده است .

شفاف و با مفهوم نوشتن آئین نامه تعمیر و نگهداری کاری دشوار و چالش آوری است . اصلاحیه های بعدی نیز باید به گونه ای نوشته شود که چگونگی اجرای دستورالعمل را با همان شیوه ساده نویسی خود آئین نامه بیان کند . جریان انجام کار ( ترتیب انجام کار تعمیر و نگهداری ) که بخشی از شیوه اجرای کار است ، زمینه مناسبی برای بروز خطا خواهد بود . اگر "کارت کار" صادر شده حاوی ترتیب بندی مناسب نباشد یا با آنچه که در آئین نامه تعمیر و نگهداری بیان شده متفاوت باشد ، باعث سردرگمی تکنسین و در نتیجه بروز خطا می شود .

یافتن راه های بهتر برای انجام کار جزو طبیعت انسان است . در صورتی که تکنسین ها در پی یافتن راه حلی برای کاهش زمان یا افزایش بازدهی هستند ، زمینه را برای بروز خطا آماده می کنند . در ضمن همین افراد تمایل چندانی به ارایه شیوه جدید ابداعی خود به اداره کیفیت ندارند .

البته این موارد ، خطاهای عمدی محسوب نمی شوند بلکه خطاهای نهفته و پنهانی اند که کارکنان فنی نمی دانند به خاطر تغییر شیوه کاری آنها روی می دهد . زمانی که یک کار به صورت پیاپی انجام می شود و انجام آن کار برای شخص مورد نظر آسان تر جلوه می کند ، احتمال کوتاه کردن رویه های کاری وجود دارد . شخص مورد نظر با تصور افزایش بازدهی کاری این کار را انجام می دهد .

هنگام نوشتن آئین نامه تعمیر و نگهداری و رویه های کاری توجه خاصی به حذف اطلاعات اضافه و گیج کننده می شود . بازنگری آئین نامه تعمیر و نگهداری نیز با هماهنگی قسمت مربوطه باید صورت گیرد . واحد های مهندسی ، تعمیرونگهداری ، نشریات فنی ، پشتیبانی و تدارکات باید در اصلاح رویه ها و ارایه اطلاعات لازم سهیم باشند . اجرای درست این موارد نیز باید با نظارت کامل صورت گیرد تا کارکنان رویه های مورد نظر را با آنچه که در گذشته انجام می دادند اشتباه نگیرند .

آئین نامه تعمیرونگهداری ابزار مناسبی است که باید در کنار دیگر ابزارها قرار گیرد و کارکنان تعمیرونگهداری همواره از آن استفاده کنند . شرکت هواپیمایی نیز باید شیوه مناسبی برای گزارش موارد ایمنی و پیشنهادهای اصلاحی داشته باشد تا کسی به خودی خود شیوه و رویه کاری را تغییر ندهد . هر گونه تغییر باید نخست در آئین نامه تعمیرونگهداری آورده شود .