شورای بررسی سانحه ایالات متحده می گوید باید ارتباط موثری بین میهمانداران و خلبانان برای مقابله با شرایط اضطراری وجود داشته باشد. این نتیجه بررسی یکی از حوادث هوایی بود که به خاطر آتش سوزی در یکی از موتورهای هواپیما، مسافران از همان طرفی که موتور آتش گرفته بود از سرسره پایین می آیند و یکی از مسافران به وسیله گاز خروجی بسیار پرسرعت موتور که هنوز روشن بود پرتاب می شود و آسیب های جدی می بیند.
این شورا در گزارش نهایی بررسی حادثه هواپیمای بوئینگ 767 شرکت هواپیمایی امریکن ایرلاینز پیشنهاد کرده است که آموزش های بهینه ای درباره کمک به مسافران برای خارج شدن از هواپیما در شرایط اضطراری میهمانداران داده شود. آموزش های پیشنهادی شامل تاکید بر تشخیص راههای خروج اضطراری با توجه به وضعیت هواپیما و ایمن بودن محیط خارج از هواپیما می باشد. در ضمن پژوهش هایی نیز درباره چگونگی خروج مسافران با بار همراه صورت بگیرد، زیرا میهمانداران تاکید لازم را برای خروج هر چه سریعتر مسافران نکرده بودند و مسافران نیز بدون توجه به اطلاع رسانی اولیه میهمانداران تلاش می کردند با بار همراه هواپیما را ترک کنند.
بی توجهی سازمان مربوطه
این شورا اظهار می دارد ، با توجه به پیشنهادهایی که در بررسی دو سانحه بزرگ در گذشته که درباره برقراری ارتباط موثر به هنگام مقابله با شرایط اضطراری شده بود، سازمان هواپیمایی کشوری ایالات متحده هیچ اقدامی نکرده است. این شورا اظهار می دارد زمان آن فرا رسیده تا این سازمان شیوه های لازم را برای برقراری ارتباط موثر بین میهمانداران و خلبانان ارایه دهد. به این ترتیب تصمیم گیری ها و اقدامات انجام شده در شرایط اضطراری موثر خواهد بود.
سانحه پرواز 383
پرواز شماره 383 شرکت هواپیمایی امریکن ایرلاینز با 9 خدمه پرواز و 161 مسافر از فرودگاه اوهر شیکاگو به مقصد میامی برنامه شده بود. این پرواز به وسیله بوئینگ 767 انجام می شد. پیش از بلند شدن تیغه های مرحله دوم توربین موتور سمت راست هواپیما منفجر می شود. خلبان از بلند شدن منصرف می شود و به مراقب پرواز اطلاع می دهد که هواپیما را روی باند متوقف خواهد کرد. در این لحظه مراقب پرواز به خلبان می گوید که در موتور سمت راست شعله های آتش به چشم می خورد. سپس خلبانان "چک لیست" آتش گرفتن موتور را اجرا می کنند.
پس از انجام بیشتر قسمت های "چک لیست" خلبان درخواست "چک لیست" خروج اضطراری را می کند، به گفته خلبانان هنگام اجرای این چک لیست متوجه سر و صداهایی در پشت در کابین خلبان می شود و در می یابد که میهمانداران نسبت به خروج اضطراری مسافران اقدام کرده اند. پس از پایان خط چهارم چک لیست که مربوط می شود به خاموش کردن موتور، خلبان در بلند گو اعلام می کند "تخلیه اضطراری انجام شود".
از سوی دیگر مسافران که شعله های آتش موتور را دیده بودند در حالی که هواپیما هنوز در حال حرکت بود از قسمت راست هواپیما به طرف چپ جابه جا می شوند. پس از اینکه هواپیما متوقف شد، مسافران به خروجی های اضطراری هجوم می آورند و با اصرار از میهمانداران می خواهند تا هر چه زودتر درها را باز کنند.
میهمانداران اظهار می دارند سعی کرده اند تا تخلیه اضطراری مسافران را به تاخیر بیندازند زیرا هنوز هیچ دستوری برای تخلیه اضطراری از طرف خلبان دریافت نکرده اند ولی به خاطر شدت آتش سوزی و وحشت مسافران طبق اختیاراتی که برای مقابله با شرایط بسیار خطرناک به آنها داده شده است نسبت به تخلیه مسافران اقدام می کنند.
پنجاه و نه ثانیه پس از توقف هواپیما روی باند خلبانان با انجام چک لیست های لازم موتور سمت چپ را که سالم بود خاموش می کنند زیرا برای تخلیه اضطراری همه موتورها باید خاموش شود.
تخلیه اضطراری
میهماندار شماره یک که سرمیهماندار پرواز و مسئول در ورودی اصلی هواپیماست به خاطر دودی که به داخل هواپیما راه یافته بود و هجوم مسافران به جلوی هواپیما تصمیم می گیرد تخلیه اضطراری را آغاز کند. این میهماندار اظهار می کند که میکروفون را برمی دارد تا آغاز تخلیه اضطراری را به خلبان اطلاع دهد ولی به خاطر نمی آورد که این کار را انجام داده است یا خیر. میهماندار شماره 5 که مسئول در اول از سمت راست بود در را باز می کند ولی با دیدن شعله ها به سرسره که خیلی نزدیک بودند در را می بندد.
میهماندار شماره 4 به خاطر اینکه صدای کار کردن موتور سمت چپ را می شنید نخست در شماره 4 را می بندد و اجازه نمی دهد کسی آن را باز کند او تلاش می کند تا از طریق ارتباط داخلی با خلبان تماس بگیرد و بگوید که موتور سمت چپ هنوز کار می کند ولی به سختی می تواند از تلفن ویژه تماس داخلی استفاده کند. در هر صورت 38 ثانیه پس از توقف هواپیما روی باند در را باز می کند، سرسره در شماره 4 چپ قابل استفاده نمی شود. زیرا پیش از اینکه موتور متوقف شود سرسره باز می شود که در نتیجه گازهای خروجی موتور که هنوز روشن بود سرسره را به حرکت در می آورد به طوری که قابل استفاده نمی شود.
میهماندار کنار در شماره 4 سمت راست که در خارج از در، خروجی آتش و دود می دید در را باز نمی کند. او تلاش می کند از طریق سامانه ارتباط داخلی به مسافران اعلام کند تا آرامش خود را حفظ کنند ولی موفق نمی شود.
وظیفه میهماندار شماره 7 این بود که هنگام خروج اضطراری مسافران بایستد. حرکت مسافران را به سوی خروجی ها هدایت و مدیریت کند. در عرض 10 ثانیه پس از توقف هواپیما روی باند او پنجره خروجی روی بال را باز و تخلیه مسافران را از آن آغاز می کند. میهماندار شماره 6 که متوجه باز شدن این راه خروج شده بود مسافران را برای خروج از آن راهنمایی می کند. فیلم های ویدیویی گرفته شده از هواپیما نشان می دهد که 19 ثانیه پس از توقف کامل هواپیما سرسره خروجی روی بال چپ هواپیما باز می شود ولی 38 ثانیه دیگر طول می کشد تا موتور چپ هواپیما به طور کامل بایستد.
یکی از مسافران پس از پایین آمدن از این سرسره می ایستد تا از هواپیما دور شود ولی پس از برخاستن سرعت گازهای اگزوز هواپیما او را پرتاب می کند و در نتیجه دچار آسیب های شدید می شود. براساس گزارش میهمانداران با وجود اعلام به مسافران که بدون وسایل همراه هواپیما را ترک کنند همه آنها با وسایل همراه صندلی هایشان را ترک کرده بودند حتی یکی از میهمانداران تلاش کرد تا کیف یکی از مسافران را بگیرد ولی متوجه شد که مسافرحاضر نیست آن را از دست بدهد و در نتیجه خروج اضطراری مسافران می تواند با تاخیر صورت بگیرد.
شورای بررسی سانحه ایالات متحده گزارش کرده است که خلبان پرواز براساس آموزش هایی که دیده به موقع اقدام کرده است ولی از سوی دیگر چک لیست مربوط به خاموش کردن موتوری که آتش گرفته است هیچ فرقی بین خاموش کردن موتور آتش گرفته در حین پرواز یا روی زمین مشخص نکرده است. بنابراین شورا پیشنهاد می کند که خاموش کردن موتور آتش گرفته روی زمین و تخلیه اضطراری با زمان بندی مناسب تری انجام پذیرد تا خطرهای کمتری متوجه سرنشینان هواپیما شود.
همین گزارش عنوان می کند که اقدام میهمانداران در باز نکردن درهای سمت راست هواپیما که آتش به چشم می خورد اقدام به موقعی به شمار می آید. از سوی دیگر میهمانداران سمت چپ هواپیما که نمی توانستند از تلفن ارتباط داخلی استفاده کنند بنابر تشخیص خود درهای خروج اضطراری را باز و تخلیه اضطراری را آغاز می کنند. میهمانداران سمت راست نیز براساس مسئولیت هایی که داشتند مسافران را به سوی راههای خروج هدایت می کنند. البته در بخشی از گزارش شورای بررسی سانحه به این موضوع اشاره شده است که میهمانداران به خاطر اصرار و فشار بیش از حد مسافران درها را زودتر از موعد باز می کنند زیرا به گفته میهمانداران دیگر نمی توانستند مسافران را کنترل کنند و احتمال آسیب دیدگی در اثر ازدحام افزایش یافته بود.
در همین گزارش سانحه پیشنهادهایی درباره آموزش های گسترده تر و پرداختن به جزییات بیشتر در تخلیه اضطراری شده است. حتی پیشنهاد شده تا همین گزارش در آموزش های میهمانداران و دوره های بازآموزی استفاده شود.
تلفن های ارتباط داخلی این هواپیما با آنچه که میهمانداران آموزش دیده بودند تفاوت داشت. زیرا نوع تلفن های داخلی هواپیمای 767 که پیش از سال 2007 ساخته شده اند با هواپیماهای ساخته شده پس از سال 2007 تفاوت دارد. میهمانداران با کاربرد تلفن ارتباط داخلی هواپیمای جدید آشنایی داشتند. بنابراین پیشنهاد شده است این تفاوت ها آموزش داده شود.
این گزارش پیشنهاد داده است تا کارخانه های سازنده یا شرکت های هواپیمایی روش های مناسبی را برای خاموش کردن یا مقابله با آتش سوزی موتور هواپیما در حین پرواز و در زمین ارایه و اجرا کنند.